Реберный артроз

Что такое реберный артроз

Реберный артроз (артроз реберно-позвоночных и реберно-поперечных суставов) — это хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание, при котором происходит постепенное разрушение хрящевой ткани в суставах, соединяющих ребра с позвоночником. Патология характеризуется истончением суставного хряща, изменением состава синовиальной жидкости, образованием костных разрастаний (остеофитов) и, в конечном итоге, приводит к ограничению подвижности грудной клетки, болевому синдрому и нарушению дыхательной функции.

Грудная клетка человека образована 12 парами ребер, каждое из которых соединяется с позвоночником посредством двух суставов:

• Реберно-позвоночный сустав (головки ребра) — образован головкой ребра и телом позвонка.

• Реберно-поперечный сустав — образован бугорком ребра и поперечным отростком позвонка.

Эти суставы относятся к малоподвижным (амфиартрозы), но именно они обеспечивают необходимую амплитуду движений грудной клетки при дыхании, поворотах и наклонах туловища. В норме реберно-позвоночные сочленения обладают высокой стабильностью и выдерживают значительные нагрузки, однако под воздействием ряда факторов хрящевая ткань этих суставов начинает постепенно разрушаться.

Классификация реберного артроза

Реберный артроз классифицируется по нескольким признакам: этиологии (причине развития), локализации, стадии заболевания и характеру клинического течения.

По этиологическому фактору

Первичный (идиопатический) реберный артроз развивается без видимой причины, на фоне возрастных изменений хрящевой ткани. Как правило, имеет наследственную предрасположенность и связан с генетически обусловленными особенностями строения хрящевого матрикса, нарушениями обмена веществ в хрящевой ткани. Чаще всего поражаются симметрично несколько реберно-позвоночных сочленений с обеих сторон грудной клетки.

Вторичный реберный артроз возникает как следствие какого-либо заболевания или состояния:

• Посттравматический — развивается после травм грудной клетки: ушибов, переломов ребер, вывихов в реберно-позвоночных суставах. Даже правильно леченные травмы в 40-60% случаев приводят к развитию артроза в отдаленном периоде (через 2-5 лет после повреждения).

• Постоперационный — формируется после оперативных вмешательств на органах грудной клетки, позвоночнике (торакотомии, резекции ребер, корригирующих операциях на позвоночнике), когда нарушается биомеханика движений грудной клетки.

• На фоне заболеваний позвоночника — развивается при остеохондрозе грудного отдела позвоночника, сколиозе, кифозе, болезни Бехтерева (анкилозирующем спондилоартрите), когда нарушается нормальное взаиморасположение позвонков и изменяется нагрузка на реберно-позвоночные сочленения.

• Метаболический — возникает на фоне нарушений обмена веществ: сахарного диабета, подагры (отложение кристаллов мочевой кислоты в суставах), остеопороза, эндокринных заболеваний (гипотиреоз, гиперпаратиреоз).

• Постинфекционный — развивается после перенесенных инфекционных заболеваний суставов (реберный артрит) или хронических инфекционных процессов в организме.

По локализации поражения

• Односторонний реберный артроз — поражаются суставы ребер с одной стороны грудной клетки. Чаще встречается при посттравматическом артрозе.

• Двусторонний реберный артроз — поражаются суставы с обеих сторон. Более характерен для первичного и метаболического артроза.

• Локальный (моносуставной) — поражение одного реберно-позвоночного сочленения.

• Полисегментарный — поражение нескольких реберно-позвоночных сочленений на разных уровнях грудного отдела позвоночника.

По стадии заболевания (рентгенологическая классификация)

В основе стадирования реберного артроза лежат рентгенологические признаки дегенеративных изменений в суставах:

I стадия (начальная) — рентгенологически определяется незначительное сужение суставной щели (менее 25% от нормы), начальные признаки субхондрального склероза. Клинически: периодические боли в грудной клетке после длительного пребывания в неудобной позе, физической нагрузки, переохлаждения.

II стадия (развернутая) — сужение суставной щели на 50-70%, появление единичных остеофитов (костных разрастаний) по краям суставных поверхностей, умеренный субхондральный склероз. Клинически: боли становятся более интенсивными, возникают при движениях (поворотах, наклонах, глубоком дыхании), появляется скованность в грудном отделе позвоночника по утрам.

III стадия (запущенная) — значительное сужение суставной щели (более 70% от нормы), множественные остеофиты, деформация суставных поверхностей, субхондральные кисты. Клинически: постоянные боли в грудной клетке, ограничение подвижности грудного отдела позвоночника, уменьшение экскурсии (подвижности) грудной клетки при дыхании.

IV стадия (терминальная) — полное исчезновение суставной щели, массивные остеофиты, формирование костных анкилозов (неподвижности сустава), выраженная деформация суставных поверхностей. Клинически: боли постоянные, могут быть как в покое, так и при движении; значительно нарушена дыхательная функция; качество жизни пациента существенно снижено.

По характеру клинического течения

• Медленно прогрессирующий — наиболее частый вариант течения, характерный для первичного артроза. Дегенеративные изменения нарастают постепенно, в течение многих лет.

• Быстро прогрессирующий — встречается при вторичном артрозе (посттравматическом, на фоне эндокринных и метаболических нарушений). Разрушение хряща происходит в течение 2-3 лет от начала заболевания.

• С частыми обострениями — характеризуется периодическими эпизодами реактивного синовита (воспаления сустава), которые сопровождаются усилением боли, отеком в области пораженных суставов, ограничением подвижности.

Причины развития реберного артроза

Развитие реберного артроза — это многофакторный процесс, в котором переплетаются наследственные особенности, биомеханические нарушения и метаболические расстройства.

Возрастные изменения являются одним из ключевых факторов риска. С годами в хрящевой ткани происходят естественные инволютивные изменения: снижается содержание воды, уменьшается синтез протеогликанов, замедляются репаративные процессы. Эти изменения делают хрящ более уязвимым к повреждающим воздействиям. Пик заболеваемости приходится на возраст старше 50-60 лет.

Травмы грудной клетки и позвоночника занимают ведущее место среди причин вторичного реберного артроза. Переломы ребер, особенно множественные, вывихи в реберно-позвоночных суставах, ушибы грудной клетки с повреждением связочного аппарата приводят к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей, изменению биомеханики движений и последующему ускоренному изнашиванию хряща. Посттравматический реберный артроз может развиться как вскоре после травмы (через несколько месяцев), так и в отдаленном периоде (через 2-5 лет).

Заболевания позвоночника существенно повышают риск развития реберного артроза. Сколиотическая деформация грудного отдела позвоночника, патологический кифоз (в том числе старческий), остеохондроз, спондилоартроз, болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) нарушают нормальное взаиморасположение позвонков и ребер, создавая условия для неравномерного распределения нагрузки на реберно-позвоночные сочленения.

Метаболические и эндокринные нарушения оказывают прямое негативное воздействие на состояние хрящевой ткани:

• Сахарный диабет — приводит к нарушению микроциркуляции, накоплению конечных продуктов гликирования в хрящевой ткани, снижению репаративных способностей хряща.

• Подагра — кристаллы мочевой кислоты откладываются в суставах, вызывая воспаление и разрушение хряща.

• Остеопороз — снижение плотности костной ткани приводит к микротравматизации субхондральной кости и ускоренному изнашиванию хряща.

• Гипотиреоз — нарушение синтеза протеогликанов и коллагена в хрящевой ткани.

• Ожирение — избыточная масса тела создает повышенную нагрузку на все структуры опорно-двигательного аппарата, в том числе и на реберно-позвоночные сочленения.

Профессиональные факторы — длительная асимметричная нагрузка на грудную клетку и позвоночник у лиц определенных профессий (скрипачи, стоматологи, хирурги, грузчики, спортсмены, занимающиеся греблей, борьбой, гимнастикой) может способствовать преждевременному изнашиванию реберных суставов.

Врожденные аномалии развития — добавочные ребра, сращение позвонков (врожденный блок), аномалии развития ребер, дисплазия соединительной ткани создают анатомические предпосылки для развития артроза в раннем возрасте.

Аутоиммунные и воспалительные заболевания — ревматоидный артрит, системная красная волчанка, псориатический артрит могут вовлекать реберно-позвоночные суставы в патологический процесс, приводя к развитию вторичного артроза на фоне хронического воспаления.

Симптомы реберного артроза

Клиническая картина реберного артроза имеет определенные особенности, которые необходимо учитывать при диагностике. Симптомы могут варьироваться в зависимости от стадии заболевания, локализации поражения и индивидуальных особенностей пациента.

Боль является ведущим симптомом, заставляющим пациента обратиться за медицинской помощью. Характер боли:

• Локализуется в грудной клетке, чаще с одной стороны (при одностороннем поражении) или по обеим сторонам от позвоночника (при двустороннем).

• Иррадиирует (распространяется) по ходу межреберных промежутков, может отдавать в лопатку, плечо, руку, имитируя стенокардию или межреберную невралгию.

• Усиливается при движениях: поворотах и наклонах туловища, глубоком вдохе, кашле, чихании, смехе.

• Усиливается при длительном пребывании в неудобной позе (сидя, лежа на боку), при физической нагрузке, переохлаждении.

• На начальных стадиях боль возникает периодически, после нагрузки и проходит после отдыха. По мере прогрессирования заболевания боль становится более интенсивной, может появляться в покое и даже в ночное время.

Скованность в грудном отделе позвоночника — пациенты отмечают, что по утрам или после длительного периода покоя появляется чувство тугоподвижности в грудной клетке. Для того чтобы «расходиться», требуется 15-30 минут. Скованность связана с тем, что за ночь в суставах уменьшается количество синовиальной жидкости, и для восстановления нормальной смазки требуется время.

Ограничение подвижности грудной клетки — по мере прогрессирования заболевания уменьшается амплитуда движений реберно-позвоночных суставов. Это проявляется:

• затруднением глубокого вдоха (пациент дышит поверхностно, щадя грудную клетку);

• уменьшением экскурсии грудной клетки (разницы между окружностью грудной клетки на вдохе и выдохе);

• невозможностью выполнять полные повороты и наклоны туловища;

• затруднением при попытке отвести плечи назад.

Хруст и щелчки (крепитация) при движениях в пораженных суставах — возникает из-за трения неровных, потерявших гладкость суставных поверхностей друг о друга. Хруст может сопровождаться болезненными ощущениями, особенно при попытке выполнить движение в полном объеме.

Локальная болезненность при пальпации — при надавливании в проекции реберно-позвоночных суставов (точки, расположенные на 1,5-2 см кнаружи от остистых отростков позвонков) определяется резкая болезненность. Этот симптом имеет важное диагностическое значение, позволяя отличить реберный артроз от других заболеваний грудной клетки.

Отек и локальное повышение температуры — при развитии реактивного синовита (обострении артроза) в области пораженных суставов может появляться припухлость, кожа над суставами становится гиперемированной (покрасневшей) и теплой на ощупь.

Нарушение дыхательной функции — при длительном течении реберного артроза, особенно при поражении множественных суставов, развивается ограничение подвижности грудной клетки, что приводит к снижению жизненной емкости легких, поверхностному типу дыхания. Пациенты могут отмечать одышку при физической нагрузке, чувство нехватки воздуха.

Симптомы, связанные с компрессией межреберных нервов — при разрастании остеофитов или отеке тканей может происходить сдавление межреберных нервов, что проявляется:

• жгучими, стреляющими болями по ходу межреберья;

• онемением, покалыванием в грудной стенке;

• усилением боли при надавливании на паравертебральные точки.

Диагностика реберного артроза

Диагностика реберного артроза представляет определенные сложности, поскольку заболевание часто маскируется под другие патологии. Диагностический процесс должен быть комплексным и включать несколько этапов.

Клинический осмотр

Врач-ортопед, травматолог или вертебролог начинает прием со сбора анамнеза: выясняет характер жалоб, время их появления, связь боли с движениями и дыханием, наличие травм грудной клетки и позвоночника в прошлом, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, подагру, остеопороз, заболевания позвоночника), профессиональные вредности.

При осмотре оцениваются:

• форма грудной клетки, наличие деформаций (кифоз, сколиоз);

• объем активных и пассивных движений в грудном отделе позвоночника (наклоны, повороты, разгибание);

• экскурсия грудной клетки (разница между окружностью на вдохе и выдохе);

• наличие локальной болезненности при пальпации паравертебральных точек в проекции реберно-позвоночных суставов;

• болезненность при перкуссии (постукивании) по остистым отросткам позвонков;

• характер дыхания (поверхностный, глубокий).

Инструментальная диагностика

Рентгенография является основным и наиболее доступным методом диагностики реберного артроза. Снимки выполняются в прямой и боковой проекциях, а также в косых проекциях для лучшей визуализации реберно-позвоночных суставов. Рентгенологическая картина реберного артроза включает:

• сужение суставной щели реберно-позвоночных и реберно-поперечных суставов;

• субхондральный склероз — уплотнение костной ткани под хрящом;

• остеофиты — костные разрастания по краям суставных поверхностей;

• деформацию суставных поверхностей;

• субхондральные кисты (при далеко зашедших стадиях).

Рентгенография позволяет определить стадию заболевания, оценить распространенность процесса (количество пораженных суставов, одностороннее или двустороннее поражение).

Компьютерная томография (КТ) грудного отдела позвоночника и ребер является более информативным методом, чем рентгенография. КТ позволяет:

• детально визуализировать костные структуры ребер и позвонков;

• оценить состояние суставных щелей с точностью до миллиметра;

• выявить мелкие остеофиты и другие костные изменения на ранних стадиях;

• обнаружить подвывихи и вывихи в реберно-позвоночных суставах;

• оценить состояние межпозвонковых дисков и фасеточных суставов;

• исключить другие причины болей в грудной клетке (переломы, опухоли).

КТ особенно ценна при планировании внутрисуставных инъекций и для дифференциальной диагностики.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является наиболее информативным методом для оценки мягкотканных структур:

• визуализация суставного хряща (оценка его толщины, структуры, наличия дефектов);

• выявление отека костного мозга (костного контузионного синдрома) — раннего признака перегрузки сустава;

• оценка состояния синовиальной оболочки (наличие синовита, выпота);

• визуализация связочного аппарата реберно-позвоночных суставов;

• выявление компрессии межреберных нервов и спинного мозга.

МРТ является методом выбора для диагностики реберного артроза на ранних стадиях, когда рентгенологические изменения еще отсутствуют.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования не являются специфическими для артроза, но необходимы для исключения других заболеваний суставов и выявления причин вторичного артроза. Проводится:

• клинический анализ крови (оцениваются признаки воспаления — лейкоцитоз, повышение СОЭ);

• биохимический анализ крови (мочевая кислота для исключения подагры, глюкоза для исключения сахарного диабета, кальций, фосфор, щелочная фосфатаза для оценки состояния костного метаболизма);

• ревматологические тесты (ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, С-реактивный белок) для исключения ревматоидного артрита и других аутоиммунных заболеваний;

• определение уровня витамина D (дефицит витамина D способствует прогрессированию артроза).

Дифференциальная диагностика

Реберный артроз необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, имеющих сходную клиническую картину:

Лечение реберного артроза

Лечение реберного артроза должно быть комплексным, длительным и строго индивидуализированным. Основные цели терапии включают купирование болевого синдрома, уменьшение воспалительных явлений, замедление прогрессирования дегенеративных изменений, восстановление подвижности грудной клетки, улучшение дыхательной функции и качества жизни пациента.

Медикаментозная терапия

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) используются для купирования боли и воспаления. При реберном артрозе могут применяться как системные формы (таблетированные, инъекционные). Выбор конкретного препарата, дозы и длительности приема определяется врачом с учетом индивидуальных особенностей пациента и наличия противопоказаний. При выраженном болевом синдроме возможно кратковременное (5-10 дней) назначение НПВП. Важно помнить, что НПВП устраняют симптомы, но не влияют на прогрессирование заболевания.

Анальгетики (парацетамол, метамизол натрия) применяются при непереносимости НПВП или недостаточной эффективности последних.

Миорелаксанты центрального действия (толперизон, тизанидин) используются для устранения мышечного спазма, который часто сопутствует реберному артрозу и усиливает болевой синдром. Спазм паравертебральных и межреберных мышц создает дополнительную нагрузку на пораженные суставы, формируя порочный круг «боль — спазм — усиление боли». Миорелаксанты назначаются курсом на 7-14 дней.

Сосудорасширяющие препараты улучшают микроциркуляцию в тканях сустава, что способствует улучшению питания хряща и замедлению дегенеративных процессов. Применяются курсами, обычно в сочетании с другими методами лечения.

Хондропротекторы (глюкозамин, хондроитин сульфат) при длительном применении (не менее 3-6 месяцев) способствуют улучшению метаболизма в хрящевой ткани, стимулируют синтез компонентов внеклеточного матрикса и подавляют активность ферментов, разрушающих хрящ. Эффективность хондропротекторов наиболее высока при их применении на ранних (I-II) стадиях артроза.

Внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов

Внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов применяются для быстрого купирования выраженного синовита (воспаления синовиальной оболочки), который часто сопровождает обострение реберного артроза. Препараты этой группы эффективно устраняют боль и отек, однако их действие направлено на симптоматическое облегчение и не влияет на прогрессирование дегенеративных изменений. Частота инъекций ограничена (не более 3-4 раз в год в один сустав) из-за возможного негативного влияния на хрящевую ткань при частом применении. Введение глюкокортикостероидов в реберно-позвоночные суставы требует высокой квалификации врача и выполняется под контролем УЗИ или КТ.

Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты (вискосуплементация)

Препараты гиалуроновой кислоты (вископротезы) являются одним из наиболее эффективных и патогенетически обоснованных методов лечения реберного артроза. Этот метод позволяет воздействовать не только на симптомы, но и на механизмы развития заболевания, восстанавливая свойства синовиальной жидкости и защищая хрящевую ткань от дальнейшего разрушения.

Обоснование метода

Синовиальная жидкость в норме содержит высокую концентрацию гиалуроновой кислоты — высокомолекулярного полисахарида, который придает синовиальной жидкости вязкость и эластичность. Гиалуроновая кислота выполняет несколько важнейших функций в суставе:

• смазывает суставные поверхности, уменьшая трение;

• амортизирует нагрузку, распределяя ее равномерно по хрящу;

• создает защитный барьер, предотвращающий повреждение хряща;

• стимулирует синтез эндогенной гиалуроновой кислоты клетками синовиальной оболочки;

• подавляет воспаление и болевые сигналы.

При артрозе концентрация и молекулярная масса гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости снижаются, что приводит к ухудшению смазывающих свойств, усилению трения и ускоренному разрушению хряща. Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты позволяет восстановить нормальные реологические свойства синовиальной жидкости, создать защитную среду для хряща и замедлить прогрессирование заболевания.

Преимущества метода при реберном артрозе

• Воздействие на патогенетические механизмы заболевания (восстановление свойств синовиальной жидкости), а не только на симптомы;

• Длительный терапевтический эффект (от 6 до 12 месяцев и более);

• Высокий профиль безопасности;

• Возможность применения на любой стадии артроза (наибольшая эффективность — на I-II стадиях);

• Отсутствие системного воздействия на организм (препарат действует локально);

• Минимальный риск побочных эффектов.

Хирургическое лечение

Хирургические методы лечения реберного артроза применяются в крайне редких случаях, когда консервативная терапия, включая курсы вискосуплементации, не приносит желаемого результата, а болевой синдром и нарушение функции грудной клетки существенно снижают качество жизни пациента.

• Резекция головки ребра — удаление пораженной головки ребла при выраженном артрозе реберно-позвоночного сустава, не поддающемся консервативному лечению. Операция позволяет устранить источник боли и компрессию межреберных нервов.

• Нейрэктомия — пересечение чувствительных ветвей межреберных нервов при некупируемом болевом синдроме. Применяется в исключительных случаях.

• Артродез реберно-позвоночного сустава — создание неподвижности сустава в функционально выгодном положении. Выполняется крайне редко из-за значительного ограничения подвижности грудной клетки после операции.